Вздравпункт сельской местности обратилась пациентка 75 лет с жалобами на заложенность носа, кашель с трудноотделяемой вязкой мокротой сероватого цвета, повышение температуры до 37,9єс. считает себя заболевшей со вчерашнего дня, когда почувствовала головную боль, резкую общую слабость, чувство саднения и заложенности за грудиной. из анамнеза выяснено, что неделю назад после поездки в город появился насморк, боль в горле при глотании. лечилась самостоятельно – чай с малиной, парилась в бане. объективно: кожные покровы бледные, слизистые оболочки стенок зева несколько гиперемированы, по задней стенке глотки стекает слизь. температура 37,5єс, одышка смешанного характера, чдд = 25, чсс = пс + 104 уд. в мин., ад 160/100 мм. рт. ст. перкуторно над легкими легочный звук с коробочным оттенком, аускультативно дыхание жесткое, хрипы не выслушиваются. пациентке предложена госпитализация в районную больницу, от которой она отказалась, объясняя тем, что живет одна и оставить хозяйство и дом не может. определите проблемы пациента; сформулируйте цели и составьте план сестринского ухода по приоритетной проблеме с мотивацией каждого сестринского вмешательства. заполните утвержденную мед. документацию
1. Заболевание дыхательной системы - заложенность носа, кашель с трудноотделяемой вязкой мокротой сероватого цвета.
2. Повышение температуры - до 37,9˚C.
3. Головная боль, общая слабость, чувство саднения и заложенности за грудиной.
4. Насморк и боль в горле после поездки в город неделю назад.
Цели:
1. Снятие заложенности носа и смягчение кашля для облегчения дыхания пациента.
2. Снижение повышенной температуры и уменьшение общего дискомфорта.
3. Уменьшение головной боли и повышение общей адаптивности пациента.
4. Облегчение насморка и уменьшение боли в горле при глотании.
План сестринского ухода:
1. Заблаговременное употребление горячего чая с малиной, чтобы смягчить кашель и облегчить отхождение мокроты. Это поможет снизить заложенность носа.
2. Обеспечение покоя пациенту, чтобы уменьшить общую слабость и повышенное чувство саднения.
3. Постепенное увеличение мобильности пациента для ускорения выздоровления и снятия чувства заложенности за грудиной.
4. Применение специальных лекарственных препаратов (по назначению врача) для снижения повышенной температуры и смягчения головной боли.
5. Увлажнение слизистых оболочек стенок зева при помощи специальных аэрозолей или ингаляций для облегчения дыхания и снижения заложенности носа.
6. Поддержание пациента в комфортной обстановке, чтобы повысить его адаптивность и облегчить симптомы болезни.
7. Предоставление пациенту информации о необходимости дальнейшего лечения в районной больнице и возможных последствиях отказа от госпитализации.
Медицинская документация:
1. Заполнить медицинскую карту пациента с указанием основных жалоб, анамнеза, объективного осмотра, результатов измерения температуры, ЧДД, ЧСС и АД.
2. Зарегистрировать жалобы и основные проблемы пациента в учетной карточке, а также сформулировать цели и план сестринского ухода.
3. Записать все проведенные процедуры и лекарства, включая их дозировку и время приема, в медицинском журнале.
4. Зарегистрировать согласие или отказ пациента от госпитализации в районную больницу и причины этого решения.
Обоснование сестринских вмешательств:
1. Употребление горячего чая с малиной поможет смягчить кашель и облегчить отхождение мокроты, что улучшит дыхательные функции пациента.
2. Предоставление покоя пациенту позволит избегать дополнительных физических нагрузок и сберечь силы для борьбы с инфекцией.
3. Постепенное увеличение мобильности пациента поможет улучшить кровообращение и ускорить выздоровление.
4. Применение лекарственных препаратов снизит повышенную температуру и смягчит головную боль, что улучшит общее самочувствие пациента.
5. Увлажнение слизистых оболочек стенок зева облегчит дыхание и снизит заложенность носа.
6. Предоставление пациенту информации о необходимости дальнейшего лечения в районной больнице поможет ему принять осознанное решение и снизит возможные риски осложнений.
Таким образом, сестринский уход будет направлен на облегчение дыхательных проявлений и других симптомов заболевания путем использования комплексного подхода, включающего лекарства, физические процедуры и предоставление покоя пациенту. Все сестринские вмешательства будут направлены на создание комфортных условий для пациента и улучшение его общего самочувствия. Вмешательства будут осуществляться в соответствии с желаниями и мотивацией пациента, а также с его пониманием необходимости дальнейшего лечения.